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Intérêt des revues des erreurs médicamenteuses au sein d'un établissement de santé : bilan après quatre ans / M. Almon-Quiniou in Risques & qualité en milieu de soins, n° 4 ([01/12/2014])
[article]
Titre : Intérêt des revues des erreurs médicamenteuses au sein d'un établissement de santé : bilan après quatre ans Type de document : Article Auteurs : M. Almon-Quiniou, Auteur ; L. Huyhn-Lefeuvre, Auteur ; C. Hoffmann-Merlin, Auteur Année de publication : 2014 Article en page(s) : p. 151-160 Langues : Français (fre) Mots-clés : ANALYSE
ERREUR
MEDICAMENTRésumé : Objectifs. Ce travail a consisté à décrire les revues des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs associés (REMED) réalisées à la suite d'erreurs médicamenteuses au sein de l'hôpital d'instruction des armées Legouest ; il a pour objectif de faire un bilan après quatre ans d'application.
Méthode. Il s'agit d'une description de la démarche REMED employé à l'hôpital Legouest.
Résultats. Les 31 erreurs médicamenteuses analysées en REMED pluriprofessionnelles ont permis de dresser un bilan sur quatre ans. Ainsi, dans plus de 80% des cas, il s'agit d'erreurs médicamenteuses avérées et non interceptées. Les erreurs de posologie et de médicament sont les plus fréquences. En outre, les deux principales étapes de survenue des erreurs dans le circuit sont l'administration et la prescription. Les causes d'erreur étaient notamment liées à la méthode et au management. Enfin, les nombreuses mesures d'amélioration étaient globalement appliquées immédiatement.Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id
in Risques & qualité en milieu de soins > n° 4 [01/12/2014] . - p. 151-160[article] Intérêt des revues des erreurs médicamenteuses au sein d'un établissement de santé : bilan après quatre ans [Article] / M. Almon-Quiniou, Auteur ; L. Huyhn-Lefeuvre, Auteur ; C. Hoffmann-Merlin, Auteur . - 2014 . - p. 151-160.
Langues : Français (fre)
in Risques & qualité en milieu de soins > n° 4 [01/12/2014] . - p. 151-160
Mots-clés : ANALYSE
ERREUR
MEDICAMENTRésumé : Objectifs. Ce travail a consisté à décrire les revues des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs associés (REMED) réalisées à la suite d'erreurs médicamenteuses au sein de l'hôpital d'instruction des armées Legouest ; il a pour objectif de faire un bilan après quatre ans d'application.
Méthode. Il s'agit d'une description de la démarche REMED employé à l'hôpital Legouest.
Résultats. Les 31 erreurs médicamenteuses analysées en REMED pluriprofessionnelles ont permis de dresser un bilan sur quatre ans. Ainsi, dans plus de 80% des cas, il s'agit d'erreurs médicamenteuses avérées et non interceptées. Les erreurs de posologie et de médicament sont les plus fréquences. En outre, les deux principales étapes de survenue des erreurs dans le circuit sont l'administration et la prescription. Les causes d'erreur étaient notamment liées à la méthode et au management. Enfin, les nombreuses mesures d'amélioration étaient globalement appliquées immédiatement.Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id Exemplaires(1)
Cote Support Localisation Disponibilité . Périodique Espace de Ressources Formation-Recherche Disponible
[article]
Titre : Les interruptions de tâches Type de document : Article Auteurs : Pascal Barreau, Directeur de publication ; Carole Sylvestre, Directeur de publication ; Caroline Balland, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2019 Article en page(s) : p. 9-30 Langues : Français (fre) Mots-clés : ATTENTION
CADRE DE SANTE
CONCENTRATION
DIRECTEUR DE SOIN
ERREUR
INFIRMIER
INTERRUPTION DE TÂCHE
MEDICAMENT
ORGANISATION
PSYCHIATRIE
PSYCHOLOGIE
QUALITE DE VIE
QUALITE DES SOINS
RESPONSABILITE
SECURITE
SERVICE D'URGENCE
SOIN
SOIN RELATIONNEL
TRANSMISSION
TRAVAILRésumé : Sommaire :
- Un enjeu pas seulement sécuritaire
- Les interruptions de tâches à l'épreuve de la psychologie
- L'infirmière dédiée aux interruptions de tâches, un maillon essentiel
- Interruptions de tâches dans les services d'urgence
- Psychiatrie et interruption de tâche, une opportunité thérapeutique
- Interruption de tâche, quelles responsabilités pour le cadre de santé ?
- Le directeur des soins, un acteur institutionnel primordial
- Interruptions de tâches et circuit du médicamentPermalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id
in Soins Cadres > n° 116 [01/12/2019] . - p. 9-30[article] Les interruptions de tâches [Article] / Pascal Barreau, Directeur de publication ; Carole Sylvestre, Directeur de publication ; Caroline Balland, Auteur ; et al., Auteur . - 2019 . - p. 9-30.
Langues : Français (fre)
in Soins Cadres > n° 116 [01/12/2019] . - p. 9-30
Mots-clés : ATTENTION
CADRE DE SANTE
CONCENTRATION
DIRECTEUR DE SOIN
ERREUR
INFIRMIER
INTERRUPTION DE TÂCHE
MEDICAMENT
ORGANISATION
PSYCHIATRIE
PSYCHOLOGIE
QUALITE DE VIE
QUALITE DES SOINS
RESPONSABILITE
SECURITE
SERVICE D'URGENCE
SOIN
SOIN RELATIONNEL
TRANSMISSION
TRAVAILRésumé : Sommaire :
- Un enjeu pas seulement sécuritaire
- Les interruptions de tâches à l'épreuve de la psychologie
- L'infirmière dédiée aux interruptions de tâches, un maillon essentiel
- Interruptions de tâches dans les services d'urgence
- Psychiatrie et interruption de tâche, une opportunité thérapeutique
- Interruption de tâche, quelles responsabilités pour le cadre de santé ?
- Le directeur des soins, un acteur institutionnel primordial
- Interruptions de tâches et circuit du médicamentPermalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id Exemplaires(3)
Cote Support Localisation Disponibilité . Périodique Espace de Ressources Formation-Recherche Disponible . Périodique Espace de Ressources Formation-Recherche Disponible . Périodique IFPS Fougères - Centre de documentation Disponible Introduction de la morphine pré-diluée dans un établissement de santé : mise en œuvre d’une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec) pour prévenir les risques d’erreur médicamenteuse / Sophie Girard in Risques & qualité en milieu de soins, n° 3 ([01/09/2022])
[article]
Titre : Introduction de la morphine pré-diluée dans un établissement de santé : mise en œuvre d’une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec) pour prévenir les risques d’erreur médicamenteuse Type de document : Article Auteurs : Sophie Girard, Auteur ; Catherine Stamm, Auteur ; Karine Verne, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2022 Article en page(s) : p. 163-169 Langues : Français (fre) Mots-clés : ADMINISTRATION MEDICAMENT
BLOC OPERATOIRE
COORDINATION
DOSAGE
ERREUR
GESTION DES RISQUES
MORPHINE
PREVENTION
QUALITE DES SOINS
SALLE DE REVEILRésumé : Contexte. Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par ampoule d’1 ml et de la remplacer par une présentation pré-diluée de concentration 1 mg/ml, par ampoule de 10 ml. Objectif. Afin de limiter la survenue d’erreurs médicamenteuses lors de ce changement, la conduite d’une analyse de risques a priori de type Amdec (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) associant les professionnels concernés a été proposée. Matériel et méthode. Deux réunions pluridisciplinaires à 15 jours d’intervalle, animées par un binôme pharmaceutique en visioconférence, ont permis de conduire l’analyse. Résultats. Après étude de l’ensemble du processus qui a permis d’identifier 6 étapes découpées en 24 tâches, l’analyse de risque a décelé 50 défaillances possibles. La criticité des tâches a été évaluée de 2 à 18 (moyenne à 8). Les actions préventives identifiées ont été regroupées en 6 axes : rétroplanning des étapes, check-list pharmacie, identification optimale et conforme du stock de médicaments dans le coffre à stupéfiants, définition des missions et désignation du référent soignant pour le déploiement dans chaque unité de soins, création des supports de communication, et contact avec les services utilisant de la morphine par voie sous-cutanée afin de s’assurer de ne pas introduire un nouveau risque d’erreurs. Conclusion. Grâce à la pluridisciplinarité des participants, l’Amdec permet une identification détaillée des risques et d’introduire cette nouvelle présentation de manière maîtrisée. Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id
in Risques & qualité en milieu de soins > n° 3 [01/09/2022] . - p. 163-169[article] Introduction de la morphine pré-diluée dans un établissement de santé : mise en œuvre d’une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec) pour prévenir les risques d’erreur médicamenteuse [Article] / Sophie Girard, Auteur ; Catherine Stamm, Auteur ; Karine Verne, Auteur ; et al., Auteur . - 2022 . - p. 163-169.
Langues : Français (fre)
in Risques & qualité en milieu de soins > n° 3 [01/09/2022] . - p. 163-169
Mots-clés : ADMINISTRATION MEDICAMENT
BLOC OPERATOIRE
COORDINATION
DOSAGE
ERREUR
GESTION DES RISQUES
MORPHINE
PREVENTION
QUALITE DES SOINS
SALLE DE REVEILRésumé : Contexte. Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par ampoule d’1 ml et de la remplacer par une présentation pré-diluée de concentration 1 mg/ml, par ampoule de 10 ml. Objectif. Afin de limiter la survenue d’erreurs médicamenteuses lors de ce changement, la conduite d’une analyse de risques a priori de type Amdec (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) associant les professionnels concernés a été proposée. Matériel et méthode. Deux réunions pluridisciplinaires à 15 jours d’intervalle, animées par un binôme pharmaceutique en visioconférence, ont permis de conduire l’analyse. Résultats. Après étude de l’ensemble du processus qui a permis d’identifier 6 étapes découpées en 24 tâches, l’analyse de risque a décelé 50 défaillances possibles. La criticité des tâches a été évaluée de 2 à 18 (moyenne à 8). Les actions préventives identifiées ont été regroupées en 6 axes : rétroplanning des étapes, check-list pharmacie, identification optimale et conforme du stock de médicaments dans le coffre à stupéfiants, définition des missions et désignation du référent soignant pour le déploiement dans chaque unité de soins, création des supports de communication, et contact avec les services utilisant de la morphine par voie sous-cutanée afin de s’assurer de ne pas introduire un nouveau risque d’erreurs. Conclusion. Grâce à la pluridisciplinarité des participants, l’Amdec permet une identification détaillée des risques et d’introduire cette nouvelle présentation de manière maîtrisée. Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id Exemplaires(1)
Cote Support Localisation Disponibilité . Périodique Espace de Ressources Formation-Recherche Disponible Maladie de Moya Moya : faute diagnostic, mais absence de causalité avec le préjudice, donc absence de responsabilité / Abdelhamid Saïdi in Droit Déontologie & Soin, n° 4 ([01/12/2020])
[article]
Titre : Maladie de Moya Moya : faute diagnostic, mais absence de causalité avec le préjudice, donc absence de responsabilité Type de document : Article Auteurs : Abdelhamid Saïdi, Auteur Année de publication : 2020 Article en page(s) : p. 487-490 Langues : Français (fre) Mots-clés : DIAGNOSTIC
ERREUR
PREJUDICERésumé : Une jeune enfant de douze ans souffrait de céphalées récurrentes, et les parents se sont adressés à deux centres hospitaliers successifs pour une prise en charge, qui sera reconnue défaillante par l’expertise. Puis, l’enfant a été frappée par la redoutée maladie de Moya Moya. Les séquelles dont reste atteinte l’enfant sont, d’après les experts, les conséquences de cette maladie, indépendamment des fautes qui ont été commises précédemment, et le recours en responsabilité est rejeté (CAA de Douai, 9 juin 2020, no 18DA00809). Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id
in Droit Déontologie & Soin > n° 4 [01/12/2020] . - p. 487-490[article] Maladie de Moya Moya : faute diagnostic, mais absence de causalité avec le préjudice, donc absence de responsabilité [Article] / Abdelhamid Saïdi, Auteur . - 2020 . - p. 487-490.
Langues : Français (fre)
in Droit Déontologie & Soin > n° 4 [01/12/2020] . - p. 487-490
Mots-clés : DIAGNOSTIC
ERREUR
PREJUDICERésumé : Une jeune enfant de douze ans souffrait de céphalées récurrentes, et les parents se sont adressés à deux centres hospitaliers successifs pour une prise en charge, qui sera reconnue défaillante par l’expertise. Puis, l’enfant a été frappée par la redoutée maladie de Moya Moya. Les séquelles dont reste atteinte l’enfant sont, d’après les experts, les conséquences de cette maladie, indépendamment des fautes qui ont été commises précédemment, et le recours en responsabilité est rejeté (CAA de Douai, 9 juin 2020, no 18DA00809). Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id Exemplaires(1)
Cote Support Localisation Disponibilité . Périodique Espace de Ressources Formation-Recherche Disponible
Titre : Le management de proximité, une question d'apprentissage émotionnel Type de document : Ouvrage Auteurs : Maurice Thevenet, Directeur de publication ; Christian Bourion, Directeur de publication Editeur : Paris : ESKA Année de publication : 2006 Importance : 230 p. ISBN/ISSN/EAN : 978-2-7472-1120-8 Langues : Français (fre) Mots-clés : APPRENTISSAGE
AUTORITE
BESOIN
CADRE DE PROXIMITE
COACHING
COMPETENCE
EMOTION-SENTIMENT
ENCADREMENT
ENGAGEMENT
ERREUR
INTELLIGENCE
LEADERSHIP
MANAGEMENT
ORGANISATION
PRATIQUE REFLEXIVE
PROXIMITE
SANCTIONRésumé : Sommaire :
Apprendre à discerner l'information au sein des émotions ; articulation des articles autour du thème
L'intelligence des émotions, une relecture des fondements de l'" intelligence émotionnelle "
L'engagement, un statut positif pour l'erreur dans l'apprentissage organisationnel réflexif
La peur et les réactions de défense en coaching de manager
Les managers de proximité pris en tenaille entre la provocation de leurs agents et le désaveu de leur supérieur
Pratiques des sanctions-récompenses ; dans le cadre du management public et de la RSE
Les effets de levier dans l'apprentissage du management
Compétences émotionnelles et capacités d'apprentissage des dirigeants
Facteurs de choix au sein d'un dispositif interdisciplinaire d'apprentissage du managementPermalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id Le management de proximité, une question d'apprentissage émotionnel [Ouvrage] / Maurice Thevenet, Directeur de publication ; Christian Bourion, Directeur de publication . - Paris : ESKA, 2006 . - 230 p.
ISBN : 978-2-7472-1120-8
Langues : Français (fre)
Mots-clés : APPRENTISSAGE
AUTORITE
BESOIN
CADRE DE PROXIMITE
COACHING
COMPETENCE
EMOTION-SENTIMENT
ENCADREMENT
ENGAGEMENT
ERREUR
INTELLIGENCE
LEADERSHIP
MANAGEMENT
ORGANISATION
PRATIQUE REFLEXIVE
PROXIMITE
SANCTIONRésumé : Sommaire :
Apprendre à discerner l'information au sein des émotions ; articulation des articles autour du thème
L'intelligence des émotions, une relecture des fondements de l'" intelligence émotionnelle "
L'engagement, un statut positif pour l'erreur dans l'apprentissage organisationnel réflexif
La peur et les réactions de défense en coaching de manager
Les managers de proximité pris en tenaille entre la provocation de leurs agents et le désaveu de leur supérieur
Pratiques des sanctions-récompenses ; dans le cadre du management public et de la RSE
Les effets de levier dans l'apprentissage du management
Compétences émotionnelles et capacités d'apprentissage des dirigeants
Facteurs de choix au sein d'un dispositif interdisciplinaire d'apprentissage du managementPermalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id Exemplaires(1)
Cote Support Localisation Disponibilité 658.4 the Ouvrage Espace de Ressources Formation-Recherche Disponible Mauvais positionnement de cathéter central, mais absence de faute / Jérôme Vila in Droit Déontologie & Soin, n° 4 ([01/12/2015])
PermalinkMédicaments et enfants : approche des risques par des mises en situation pratiques / Jade Douangmala in Soins Pédiatrie Puériculture, n° 320 ([01/05/2021])
PermalinkPermalinkMesure de la culture sécurité des soins auprès des médecins dans un hôpital tunisien / Nabiha Bouafia in Santé publique, n° 3 ([01/05/2014])
PermalinkMise en place de la connectique NRFit® en anesthésie pour prévenir les erreurs de voie d’administration des médicaments / Quentin Dubray in Oxymag, n° 194 ([01/01/2024])
PermalinkPermalinkNotification d'indus : les rouages de la procédure / Laure Martin in L'infirmière, n° 26 ([01/11/2022])
PermalinkPermalinkPlace de l’erreur dans l’apprentissage des futurs professionnels paramédicaux / Anne-Marie Frances in Soins Aides-Soignantes, n° 75 ([01/03/2017])
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