Facteurs de survenue d’erreurs médicamenteuses et emploi de protocoles informatisés / Bruno Charpiat in Soins, n° 827 ([01/07/2018])

Public ISBD [article]  inSoins > n° 827 [01/07/2018] . - p. 10-14 Titre : Facteurs de survenue d’erreurs médicamenteuses et emploi de protocoles informatisés Type de document : Article Auteurs : Bruno Charpiat, Auteur ; Edouard Claudel, Auteur ; Monica Serra, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2018 Article en page(s) : p. 10-14 Langues : Français (fre) Mots-clés : ERREUR ETUDE INFIRMIER MEDICAMENT PRESCRIPTION MEDICALE Résumé : Le conditionnement du médicament et les mentions portées sur l’étiquette peuvent être à l’origine d’erreurs médicamenteuses. Des erreurs d’apport en chlorure de sodium et en chlorure de potassium ont notamment été dues au fait que l’étiquette du soluté de perfusion n’indiquait pas explicitement les quantités présentes dans les flacons de 500 mL et 1 000 mL. De plus, la signification du libellé comportant le terme “q.s.p. 1 000 mL” n’était pas connue d’une partie du personnel infirmier. Ces deux facteurs, combinés avec la possibilité de prescrire informatiquement des protocoles prédéfinis, ont entraîné des erreurs médicamenteuses qui ont suscité une réflexion afin d’améliorer les pratiques. Cote : Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Facteurs de survenue d’erreurs médicamenteuses et emploi de protocoles informatisés [Article] / Bruno Charpiat, Auteur ; Edouard Claudel, Auteur ; Monica Serra, Auteur ; et al., Auteur . - 2018 . - p. 10-14. Langues : Français (fre) in Soins > n° 827 [01/07/2018] . - p. 10-14 Mots-clés : ERREUR ETUDE INFIRMIER MEDICAMENT PRESCRIPTION MEDICALE Résumé : Le conditionnement du médicament et les mentions portées sur l’étiquette peuvent être à l’origine d’erreurs médicamenteuses. Des erreurs d’apport en chlorure de sodium et en chlorure de potassium ont notamment été dues au fait que l’étiquette du soluté de perfusion n’indiquait pas explicitement les quantités présentes dans les flacons de 500 mL et 1 000 mL. De plus, la signification du libellé comportant le terme “q.s.p. 1 000 mL” n’était pas connue d’une partie du personnel infirmier. Ces deux facteurs, combinés avec la possibilité de prescrire informatiquement des protocoles prédéfinis, ont entraîné des erreurs médicamenteuses qui ont suscité une réflexion afin d’améliorer les pratiques. Cote : Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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Perception de l’erreur médicamenteuse par les soignants dans un service d’urgences / Ariane Cantin in Risques & qualité en milieu de soins, n° 2 ([01/06/2016])

Public ISBD [article]  inRisques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2016] . - p. 93-97 Titre : Perception de l’erreur médicamenteuse par les soignants dans un service d’urgences Type de document : Article Auteurs : Ariane Cantin, Auteur ; Laura Sarfati, Auteur ; Bruno Charpiat, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2016 Article en page(s) : p. 93-97 Langues : Français (fre) Mots-clés : ERREUR MEDICALE SECURITE SERVICE D'URGENCE SOIGNANT Résumé : Objectif Malgré la mise en place d’une politique du circuit du médicament et d’une étroite collaboration entre le service des urgences de l’hôpital et la pharmacie, des erreurs médicamenteuses aux conséquences sérieuses sont survenues. Nous avons voulu déterminer la perception des professionnels quant à la notion d’erreur médicamenteuse et de leur signalement. Matériel et méthodes Des entretiens semi-directifs destinés à recueillir des erreurs médicamenteuses ont été conduits auprès de toutes les catégories de professionnels. Résultats Les erreurs le plus souvent déclarées ont concerné l’administration (35 %) et la prescription (48 %). Parmi les erreurs avérées, 35 erreurs ont été sans conséquence clinique, quatre ont nécessité une surveillance accrue, et treize ont eu des conséquences cliniques temporaires. Parmi les 66 professionnels interrogés, 24 ne connaissaient pas l’existence de l’outil de signalement institutionnel et aucun n’a fait de déclaration. Trente-deux personnes ont assisté à la réunion de restitution des résultats. Il est apparu que la majorité des présents n’avait pas saisi le fait que les déclarations avaient aussi pour finalité la protection des professionnels, mettant en lumière des défauts organisationnels. Conclusion Dans un service où la collaboration interprofessionnelle existe depuis des années, la culture de la déclaration de l’erreur médicamenteuse est apparue insuffisante. Ce travail a permis l’engagement d’une réflexion collective destinée à développer la culture de la sécurité. Cote : Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Perception de l’erreur médicamenteuse par les soignants dans un service d’urgences [Article] / Ariane Cantin, Auteur ; Laura Sarfati, Auteur ; Bruno Charpiat, Auteur ; et al., Auteur . - 2016 . - p. 93-97. Langues : Français (fre) in Risques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2016] . - p. 93-97 Mots-clés : ERREUR MEDICALE SECURITE SERVICE D'URGENCE SOIGNANT Résumé : Objectif Malgré la mise en place d’une politique du circuit du médicament et d’une étroite collaboration entre le service des urgences de l’hôpital et la pharmacie, des erreurs médicamenteuses aux conséquences sérieuses sont survenues. Nous avons voulu déterminer la perception des professionnels quant à la notion d’erreur médicamenteuse et de leur signalement. Matériel et méthodes Des entretiens semi-directifs destinés à recueillir des erreurs médicamenteuses ont été conduits auprès de toutes les catégories de professionnels. Résultats Les erreurs le plus souvent déclarées ont concerné l’administration (35 %) et la prescription (48 %). Parmi les erreurs avérées, 35 erreurs ont été sans conséquence clinique, quatre ont nécessité une surveillance accrue, et treize ont eu des conséquences cliniques temporaires. Parmi les 66 professionnels interrogés, 24 ne connaissaient pas l’existence de l’outil de signalement institutionnel et aucun n’a fait de déclaration. Trente-deux personnes ont assisté à la réunion de restitution des résultats. Il est apparu que la majorité des présents n’avait pas saisi le fait que les déclarations avaient aussi pour finalité la protection des professionnels, mettant en lumière des défauts organisationnels. Conclusion Dans un service où la collaboration interprofessionnelle existe depuis des années, la culture de la déclaration de l’erreur médicamenteuse est apparue insuffisante. Ce travail a permis l’engagement d’une réflexion collective destinée à développer la culture de la sécurité. Cote : Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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Le potassium injectable concentré, emblématique de l’insécurité médicamenteuse des hôpitaux français / Bruno Charpiat in Recherche en soins infirmiers, n° 141 ([01/06/2020])

Public ISBD [article]  inRecherche en soins infirmiers > n° 141 [01/06/2020] . - p. 78-86 Titre : Le potassium injectable concentré, emblématique de l’insécurité médicamenteuse des hôpitaux français Type de document : Article Auteurs : Bruno Charpiat, Auteur ; Gilles Leboucher, Auteur ; Pascal Maire, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2020 Article en page(s) : p. 78-86 Langues : Français (fre) Mots-clés : ERREUR MEDICALE HOPITAL MORTALITE PHARMACOLOGIE RECHERCHE RECHERCHE INFIRMIERE RECHERCHE PARAMEDICALE Résumé : La distribution globale des médicaments prédomine dans les hôpitaux français malgré ses dangers avérés. Ce système laissant circuler annuellement sans contrôle 12 millions d’ampoules injectables de chlorure de potassium concentré a des conséquences désastreuses : injecté par erreur, celui-ci tue en quelques secondes ; il est employé pour l’exécution des condamnés à mort dans divers pays ; des tueurs en série ayant sévi dans des hôpitaux profitent du fait qu’il n’est pas détectable par des examens post-mortem et que les investigations destinées à confondre le meurtrier sont complexes et d’issue incertaine. Comme pour d’autres médicaments aux caractéristiques similaires, le nombre de décès dus au potassium concentré est inconnu. Ainsi, le potassium injectable peut donc être considéré comme emblématique de l’insécurité médicamenteuse qui règne dans les hôpitaux français en raison du laxisme de l’organisation des soins médicamenteux. La mesure prioritaire pour cesser d’exposer les patients à ce risque catastrophique est le retrait des unités de soins des ampoules de potassium injectable concentré, complété par la mise à disposition de formes prédiluées. Les preuves de la sécurité accrue de la dispensation journalière individuelle nominative devraient contraindre les décideurs à l’instaurer systématiquement, en mettant les soins médicamenteux en conformité avec la réglementation. Cote : Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Le potassium injectable concentré, emblématique de l’insécurité médicamenteuse des hôpitaux français [Article] / Bruno Charpiat, Auteur ; Gilles Leboucher, Auteur ; Pascal Maire, Auteur ; et al., Auteur . - 2020 . - p. 78-86. Langues : Français (fre) in Recherche en soins infirmiers > n° 141 [01/06/2020] . - p. 78-86 Mots-clés : ERREUR MEDICALE HOPITAL MORTALITE PHARMACOLOGIE RECHERCHE RECHERCHE INFIRMIERE RECHERCHE PARAMEDICALE Résumé : La distribution globale des médicaments prédomine dans les hôpitaux français malgré ses dangers avérés. Ce système laissant circuler annuellement sans contrôle 12 millions d’ampoules injectables de chlorure de potassium concentré a des conséquences désastreuses : injecté par erreur, celui-ci tue en quelques secondes ; il est employé pour l’exécution des condamnés à mort dans divers pays ; des tueurs en série ayant sévi dans des hôpitaux profitent du fait qu’il n’est pas détectable par des examens post-mortem et que les investigations destinées à confondre le meurtrier sont complexes et d’issue incertaine. Comme pour d’autres médicaments aux caractéristiques similaires, le nombre de décès dus au potassium concentré est inconnu. Ainsi, le potassium injectable peut donc être considéré comme emblématique de l’insécurité médicamenteuse qui règne dans les hôpitaux français en raison du laxisme de l’organisation des soins médicamenteux. La mesure prioritaire pour cesser d’exposer les patients à ce risque catastrophique est le retrait des unités de soins des ampoules de potassium injectable concentré, complété par la mise à disposition de formes prédiluées. Les preuves de la sécurité accrue de la dispensation journalière individuelle nominative devraient contraindre les décideurs à l’instaurer systématiquement, en mettant les soins médicamenteux en conformité avec la réglementation. Cote : Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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