[article] 
inRisques & qualité en milieu de soins > n° 1 [01/03/2023] . - p. 35-39

Titre :	Développer une analyse systémique des incidents cliniques : une fenêtre sur le système de santé
Type de document :	Article
Auteurs :	Charles Vincent, Auteur
Année de publication :	2023
Article en page(s) :	p. 35-39
Langues :	Français (fre)
Mots-clés :	ACCIDENT ANALYSE SYSTEMIQUE PARCOURS DE SOINS SECURITE SYSTEME DE SANTE
Résumé :	Au début des années 1990, alors qu’il travaillait sur son article fondateur Error in medicine, Lucian Leape a demandé à la bibliothèque de la faculté de médecine d’Harvard ce qu’il y avait sur l’erreur et les dommages médicaux. Il a fait chou blanc : il n’y avait rien du tout ! En revanche, son interlocuteur l’a orienté vers un important rayon consacré à la sécurité aérienne et aux erreurs et accidents industriels. Au Royaume-Uni, j’ai vécu une expérience similaire en préparant un article qui soulignait l’extraordinaire manque de littérature sur les erreurs et les dommages dans le domaine des soins de santé. Quelques pionniers, tel Jeff Cooper, avaient abordé ces questions, mais il n’y avait aucun corpus de textes sur lequel s’appuyer. Notre premier livre s’intitulait Accidents médicaux parce qu’à l’époque le terme « sécurité des patients » n’existait pas [1]. L’analyse des accidents n’est certainement pas le seul moyen de comprendre la sécurité, mais elle a été un moyen essentiel d’apprentissage, de réflexion et d’amélioration pour l’aviation, le pétrole, le nucléaire et d’autres industries. Nous avions commencé à constater, en passant en revue les litiges, que des thèmes communs se dégageaient des incidents, mais les soins de santé ne disposaient pas de méthodes d’analyse formelles [2]. Nous avons pensé que le domaine de la santé avait aussi besoin de moyens et de méthodes spécifiques pour examiner et analyser les événements préjudiciables. Ce court article rapporte l’histoire de ces premières années, résume l’approche de l’analyse des incidents que nous avons développée et discute de la nécessité d’une approche élargie pour l’époque actuelle.
Cote :
Permalink :	https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

[article] Développer une analyse systémique des incidents cliniques : une fenêtre sur le système de santé [Article] / Charles Vincent, Auteur . - 2023 . - p. 35-39.
Langues : Français (fre)
in Risques & qualité en milieu de soins > n° 1 [01/03/2023] . - p. 35-39

Mots-clés :	ACCIDENT ANALYSE SYSTEMIQUE PARCOURS DE SOINS SECURITE SYSTEME DE SANTE
Résumé :	Au début des années 1990, alors qu’il travaillait sur son article fondateur Error in medicine, Lucian Leape a demandé à la bibliothèque de la faculté de médecine d’Harvard ce qu’il y avait sur l’erreur et les dommages médicaux. Il a fait chou blanc : il n’y avait rien du tout ! En revanche, son interlocuteur l’a orienté vers un important rayon consacré à la sécurité aérienne et aux erreurs et accidents industriels. Au Royaume-Uni, j’ai vécu une expérience similaire en préparant un article qui soulignait l’extraordinaire manque de littérature sur les erreurs et les dommages dans le domaine des soins de santé. Quelques pionniers, tel Jeff Cooper, avaient abordé ces questions, mais il n’y avait aucun corpus de textes sur lequel s’appuyer. Notre premier livre s’intitulait Accidents médicaux parce qu’à l’époque le terme « sécurité des patients » n’existait pas [1]. L’analyse des accidents n’est certainement pas le seul moyen de comprendre la sécurité, mais elle a été un moyen essentiel d’apprentissage, de réflexion et d’amélioration pour l’aviation, le pétrole, le nucléaire et d’autres industries. Nous avions commencé à constater, en passant en revue les litiges, que des thèmes communs se dégageaient des incidents, mais les soins de santé ne disposaient pas de méthodes d’analyse formelles [2]. Nous avons pensé que le domaine de la santé avait aussi besoin de moyens et de méthodes spécifiques pour examiner et analyser les événements préjudiciables. Ce court article rapporte l’histoire de ces premières années, résume l’approche de l’analyse des incidents que nous avons développée et discute de la nécessité d’une approche élargie pour l’époque actuelle.
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Permalink :	https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id