Dépouillements

Retour d'expérience sur l'utilisation d'un scénario régional de la chambre des erreurs par trente établissements de santé / M.-J. D'alche-Gautier in Risques & qualité en milieu de soins, n° 2 ([01/06/2015])

Public ISBD [article]  inRisques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 69-76 Titre : Retour d'expérience sur l'utilisation d'un scénario régional de la chambre des erreurs par trente établissements de santé Type de document : Article Auteurs : M.-J. D'alche-Gautier, Auteur ; T. Lebas, Auteur ; M.-P. Lecureur, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2015 Article en page(s) : p. 69-76 Langues : Français (fre) Mots-clés : CHAMBRE DES ERREURS GESTION DES RISQUES IDENTITE IDENTITOVIGILANCE RETOUR D'EXPERIENCE SECURITE SIMULATION VIGILANCE Résumé : Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014, un scénario régional de la chambre des erreurs a été construit par un groupe régional pluriprofessionnel sous l’égide du réseau bas-normand Santé Qualité. Ce projet régional de simulation était l’occasion pour les établissements de santé de développer la culture sécurité des soins et de favoriser l’analyse des pratiques en équipe. Le scénario régional comprenait vingt erreurs réparties sur sept thématiques liées à la sécurité des soins : l’identitovigilance, la prise en charge médicamenteuse, le risque infectieux, les accidents d’exposition au sang, la gestion des déchets, le respect de l’environnement du patient et la contention. Trente établissements ont utilisé le scénario régional, dont cinq hors région. Deux mille sept cent cinquante-cinq (2 755) professionnels ont participé à cet atelier de simulation. Ont été analysés 959 bulletins, soit en moyenne 32 bulletins par établissement. Quatorze erreurs en moyenne ont été identifiées, soit 70 % des erreurs attendues. La réunion régionale de retour d’expérience a permis un partage d’informations entre les établissements. Les thématiques liées à l’identitovigilance, à la prescription médicamenteuse et à la contention ont suscité le plus d’actions d’amélioration correspondant aux erreurs les moins détectées. L’implication très forte des professionnels pour ce projet régional ludique et sans risque a conduit les établissements à renouveler l’expérience en 2015 avec un nouveau scénario régional lors de la prochaine semaine de la sécurité des patients. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Retour d'expérience sur l'utilisation d'un scénario régional de la chambre des erreurs par trente établissements de santé [Article] / M.-J. D'alche-Gautier, Auteur ; T. Lebas, Auteur ; M.-P. Lecureur, Auteur ; et al., Auteur . - 2015 . - p. 69-76. Langues : Français (fre) in Risques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 69-76 Mots-clés : CHAMBRE DES ERREURS GESTION DES RISQUES IDENTITE IDENTITOVIGILANCE RETOUR D'EXPERIENCE SECURITE SIMULATION VIGILANCE Résumé : Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014, un scénario régional de la chambre des erreurs a été construit par un groupe régional pluriprofessionnel sous l’égide du réseau bas-normand Santé Qualité. Ce projet régional de simulation était l’occasion pour les établissements de santé de développer la culture sécurité des soins et de favoriser l’analyse des pratiques en équipe. Le scénario régional comprenait vingt erreurs réparties sur sept thématiques liées à la sécurité des soins : l’identitovigilance, la prise en charge médicamenteuse, le risque infectieux, les accidents d’exposition au sang, la gestion des déchets, le respect de l’environnement du patient et la contention. Trente établissements ont utilisé le scénario régional, dont cinq hors région. Deux mille sept cent cinquante-cinq (2 755) professionnels ont participé à cet atelier de simulation. Ont été analysés 959 bulletins, soit en moyenne 32 bulletins par établissement. Quatorze erreurs en moyenne ont été identifiées, soit 70 % des erreurs attendues. La réunion régionale de retour d’expérience a permis un partage d’informations entre les établissements. Les thématiques liées à l’identitovigilance, à la prescription médicamenteuse et à la contention ont suscité le plus d’actions d’amélioration correspondant aux erreurs les moins détectées. L’implication très forte des professionnels pour ce projet régional ludique et sans risque a conduit les établissements à renouveler l’expérience en 2015 avec un nouveau scénario régional lors de la prochaine semaine de la sécurité des patients. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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La déclaration de l'événement indésirable non grave : intérêt ou temps perdu ? Enquête auprès des infirmiers d'un centre hospitalier / Valérie Lamasse in Risques & qualité en milieu de soins, n° 2 ([01/06/2015])

Public ISBD [article]  inRisques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 77-84 Titre : La déclaration de l'événement indésirable non grave : intérêt ou temps perdu ? Enquête auprès des infirmiers d'un centre hospitalier Type de document : Article Auteurs : Valérie Lamasse, Auteur Année de publication : 2015 Article en page(s) : p. 77-84 Langues : Français (fre) Mots-clés : ENQUETE EQUIPE ERREUR EVENEMENT INDESIRABLE GESTION DES RISQUES Résumé : Depuis les crises sanitaires des années 1990, la nécessité de déclarer les événements indésirables graves, du fait de leurs conséquences et leurs coûts, est devenue une priorité de santé publique. Plus récemment, il a été montré combien la réflexion sur les incidents précurseurs ou non graves permettait d’anticiper la survenue d’accidents. Les professionnels établissent-ils un lien, ou non, entre les événements mineurs et la survenue potentielle d’un accident grave ? Une enquête, menée auprès de 307 infirmiers d’un centre hospitalier, a permis de répondre à cette interrogation en fonction du cursus des professionnels et de leur lieu d’exercice. Au-delà de la moindre prise en considération de l’événement jugé comme « sans importance », culpabilité et crainte des conséquences semblent rester des motifs de non-déclaration. Certes, il apparaît nécessaire que la politique institutionnelle s’affiche comme non culpabilisante et constructive à l’égard des déclarants. Mais l’enquête montre surtout que c’est par la formation et par un travail de terrain au quotidien, alimenté par des réflexions en équipe sur les retours d’expériences, que la culture du risque évolue positivement, indépendamment du secteur d’exercice des professionnels. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] La déclaration de l'événement indésirable non grave : intérêt ou temps perdu ? Enquête auprès des infirmiers d'un centre hospitalier [Article] / Valérie Lamasse, Auteur . - 2015 . - p. 77-84. Langues : Français (fre) in Risques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 77-84 Mots-clés : ENQUETE EQUIPE ERREUR EVENEMENT INDESIRABLE GESTION DES RISQUES Résumé : Depuis les crises sanitaires des années 1990, la nécessité de déclarer les événements indésirables graves, du fait de leurs conséquences et leurs coûts, est devenue une priorité de santé publique. Plus récemment, il a été montré combien la réflexion sur les incidents précurseurs ou non graves permettait d’anticiper la survenue d’accidents. Les professionnels établissent-ils un lien, ou non, entre les événements mineurs et la survenue potentielle d’un accident grave ? Une enquête, menée auprès de 307 infirmiers d’un centre hospitalier, a permis de répondre à cette interrogation en fonction du cursus des professionnels et de leur lieu d’exercice. Au-delà de la moindre prise en considération de l’événement jugé comme « sans importance », culpabilité et crainte des conséquences semblent rester des motifs de non-déclaration. Certes, il apparaît nécessaire que la politique institutionnelle s’affiche comme non culpabilisante et constructive à l’égard des déclarants. Mais l’enquête montre surtout que c’est par la formation et par un travail de terrain au quotidien, alimenté par des réflexions en équipe sur les retours d’expériences, que la culture du risque évolue positivement, indépendamment du secteur d’exercice des professionnels. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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Risques liés à l'informatisation des prescriptions : expérience dans un service de pédiatrie / A. Giroud in Risques & qualité en milieu de soins, n° 2 ([01/06/2015])

Public ISBD [article]  inRisques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 85-93 Titre : Risques liés à l'informatisation des prescriptions : expérience dans un service de pédiatrie Type de document : Article Auteurs : A. Giroud, Auteur ; J. Chappe, Auteur ; V. Duperrin, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2015 Article en page(s) : p. 85-93 Langues : Français (fre) Mots-clés : GESTION DES RISQUES INFORMATISATION MEDICAMENT PEDIATRIE PRESCRIPTION MEDICALE Résumé : L’informatisation du processus de prise en charge médicamenteuse des patients génère de nouveaux types d’erreurs. Ainsi avant le déploiement du logiciel Pharma® dans le service de pédiatrie, une étude des risques a priori a été menée. Les objectifs sont d’identifier, d’analyser, de hiérarchiser et de contrôler les risques liés à l’informatisation de la prescription en pédiatrie. La méthode AMDEC (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) a été utilisée. Le processus comprend l’informatisation appliquée à la prescription médicale, la validation pharmaceutique, la préparation et la dispensation journalière individuelle et nominative, ainsi que l’administration. Nous avons identifié 47 étapes dans le processus et 75 défaillances potentielles, dont 22 ont une criticité élevée. Les causes des défaillances les plus critiques ont été analysées. Des actions correctives ont été mises en place et portent principalement sur l’amélioration de nos formations à l’outil informatique et la programmation de protocoles sécurisés. Cette étude confirme l’importance d’une analyse systémique de l’impact de la mise en œuvre de la prescription informatisée, sur la sécurité du patient et a permis un déploiement plus sûr du logiciel en pédiatrie. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Risques liés à l'informatisation des prescriptions : expérience dans un service de pédiatrie [Article] / A. Giroud, Auteur ; J. Chappe, Auteur ; V. Duperrin, Auteur ; et al., Auteur . - 2015 . - p. 85-93. Langues : Français (fre) in Risques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 85-93 Mots-clés : GESTION DES RISQUES INFORMATISATION MEDICAMENT PEDIATRIE PRESCRIPTION MEDICALE Résumé : L’informatisation du processus de prise en charge médicamenteuse des patients génère de nouveaux types d’erreurs. Ainsi avant le déploiement du logiciel Pharma® dans le service de pédiatrie, une étude des risques a priori a été menée. Les objectifs sont d’identifier, d’analyser, de hiérarchiser et de contrôler les risques liés à l’informatisation de la prescription en pédiatrie. La méthode AMDEC (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) a été utilisée. Le processus comprend l’informatisation appliquée à la prescription médicale, la validation pharmaceutique, la préparation et la dispensation journalière individuelle et nominative, ainsi que l’administration. Nous avons identifié 47 étapes dans le processus et 75 défaillances potentielles, dont 22 ont une criticité élevée. Les causes des défaillances les plus critiques ont été analysées. Des actions correctives ont été mises en place et portent principalement sur l’amélioration de nos formations à l’outil informatique et la programmation de protocoles sécurisés. Cette étude confirme l’importance d’une analyse systémique de l’impact de la mise en œuvre de la prescription informatisée, sur la sécurité du patient et a permis un déploiement plus sûr du logiciel en pédiatrie. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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Perception des démarches qualité en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : points de vue croisés des managers et des professionnels / A. Carton in Risques & qualité en milieu de soins, n° 2 ([01/06/2015])

Public ISBD [article]  inRisques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 95-99 Titre : Perception des démarches qualité en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : points de vue croisés des managers et des professionnels Type de document : Article Auteurs : A. Carton, Auteur ; E. Merlet, Auteur ; L. Moret, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2015 Article en page(s) : p. 95-99 Langues : Français (fre) Mots-clés : DEMARCHE QUALITE ETABLISSEMENT HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES EVALUATION MANAGEMENT PROFESSION DE SANTE Résumé : Cette étude montre quels ont été les freins et les leviers rencontrés par des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) membres du réseau QualiSanté (Loire-Atlantique et Vendée) lors de la conduite de leur évaluation interne avec un regard des acteurs de terrain croisé à celui du management. Une analyse qualitative thématique a été réalisée à partir d’entretiens semi-directifs menés auprès des équipes de direction et des professionnels. Cette enquête a été envisagée afin de répondre à la question : comment aider les établissements dans le développement de leur démarche d’amélioration continue de la qualité ? La prise en compte de l’usager, l’amélioration des pratiques professionnelles ainsi que la promotion d’une démarche participative et collective ont été présentées comme étant des leviers par les établissements. L’identification des freins a permis la proposition de pistes d’amélioration, telles que l’accessibilité aux formations à la qualité, à la gestion des risques pour les professionnels de terrain ou encore la création d’outils utilisés dans la démarche qualité. Certaines de ces actions ont permis d’alimenter le programme d’actions du réseau QualiSanté. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Perception des démarches qualité en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : points de vue croisés des managers et des professionnels [Article] / A. Carton, Auteur ; E. Merlet, Auteur ; L. Moret, Auteur ; et al., Auteur . - 2015 . - p. 95-99. Langues : Français (fre) in Risques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 95-99 Mots-clés : DEMARCHE QUALITE ETABLISSEMENT HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES EVALUATION MANAGEMENT PROFESSION DE SANTE Résumé : Cette étude montre quels ont été les freins et les leviers rencontrés par des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) membres du réseau QualiSanté (Loire-Atlantique et Vendée) lors de la conduite de leur évaluation interne avec un regard des acteurs de terrain croisé à celui du management. Une analyse qualitative thématique a été réalisée à partir d’entretiens semi-directifs menés auprès des équipes de direction et des professionnels. Cette enquête a été envisagée afin de répondre à la question : comment aider les établissements dans le développement de leur démarche d’amélioration continue de la qualité ? La prise en compte de l’usager, l’amélioration des pratiques professionnelles ainsi que la promotion d’une démarche participative et collective ont été présentées comme étant des leviers par les établissements. L’identification des freins a permis la proposition de pistes d’amélioration, telles que l’accessibilité aux formations à la qualité, à la gestion des risques pour les professionnels de terrain ou encore la création d’outils utilisés dans la démarche qualité. Certaines de ces actions ont permis d’alimenter le programme d’actions du réseau QualiSanté. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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Responsabilité civile médicale et évolution du management des risques en santé : le point de vue de la Sham / F. Fuz in Risques & qualité en milieu de soins, n° 2 ([01/06/2015])

Public ISBD [article]  inRisques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 101-105 Titre : Responsabilité civile médicale et évolution du management des risques en santé : le point de vue de la Sham Type de document : Article Auteurs : F. Fuz, Auteur Année de publication : 2015 Article en page(s) : p. 101-105 Langues : Français (fre) Mots-clés : GESTION DES RISQUES MANAGEMENT PREVENTION RESPONSABILITE CIVILE RESPONSABILITE MEDICALE SANTE Résumé : Depuis dix ans, Sham publie un Panorama du risque qui dresse un état des lieux des risques, du droit et de la jurisprudence dans un contexte sociétal en évolution permanente. L’édition 2014 confirme une exposition accrue aux risques depuis une décennie. Au-delà d’une simple prise en compte de ces changements, les établissements et les professionnels de santé ont structuré de véritables procédures de gestion des risques ces dernières années. Pour autant de nouveaux risques apparaissent soulignant la nécessité d’une approche constamment mise à jour en matière de management et de prévention des risques. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id [article] Responsabilité civile médicale et évolution du management des risques en santé : le point de vue de la Sham [Article] / F. Fuz, Auteur . - 2015 . - p. 101-105. Langues : Français (fre) in Risques & qualité en milieu de soins > n° 2 [01/06/2015] . - p. 101-105 Mots-clés : GESTION DES RISQUES MANAGEMENT PREVENTION RESPONSABILITE CIVILE RESPONSABILITE MEDICALE SANTE Résumé : Depuis dix ans, Sham publie un Panorama du risque qui dresse un état des lieux des risques, du droit et de la jurisprudence dans un contexte sociétal en évolution permanente. L’édition 2014 confirme une exposition accrue aux risques depuis une décennie. Au-delà d’une simple prise en compte de ces changements, les établissements et les professionnels de santé ont structuré de véritables procédures de gestion des risques ces dernières années. Pour autant de nouveaux risques apparaissent soulignant la nécessité d’une approche constamment mise à jour en matière de management et de prévention des risques. Cote : . Permalink : https://pmb.pfps-churennes.bzh/pmb_ifsi/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id

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